Hacia una estrategia menos agresiva en el abordaje de los carcinomas de bajo riesgo

Dra. Roxana A. Damilano
Médica Especialista en Endocrinología
Médica de staff del Sanatorio Allende de Córdoba
Docente universitaria en ciencias de la salud
Coordinadora del Departamento de tiroides de SEMCO
Miembro del Departamento de tiroides de FASEN

Cada 24 de septiembre se conmemora el día mundial del cáncer de tiroides, con el objetivo de concientizar a la población sobre esta patología, y promover su detección y tratamiento oportunos.

El cáncer de tiroides constituye la neoplasia endocrina más frecuente. Es el 9° cáncer más común en todo el mundo, el 7° cáncer más frecuente en mujeres y el más común entre adolescentes y adultos menores de 40 años.

Aproximadamente el 90 % de los casos lo constituyen los carcinomas tiroideos bien diferenciados (CDT), y se clasifican según su histomorfología predominante. Los cuatro tipos principales de CDT incluyen el carcinoma papilar de tiroides (CPT), el carcinoma folicular (CFT), la variante folicular encapsulada invasiva del carcinoma papilar (de sus siglas en inglés, IEFVPTC) y el carcinoma oncocítico (COT).

Otros subtipos menos comunes y de mayor agresividad son el carcinoma tiroideo pobremente diferenciado (CTPD), el carcinoma tiroideo diferenciado de alto grado (de sus siglas en inglés, DHGTC) y el carcinoma anaplásico de tiroides (CAT), el cual surge a partir de los tumores diferenciados luego de un acúmulo de mutaciones genéticas. El carcinoma medular de tiroides deriva de las células parafoliculares y su frecuencia es menor al 4 %.    

La incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado un 313 % en las últimas 4 décadas, en gran medida debido a la detección de cánceres pequeños asintomáticos (menores a 2 cm). Las tasas de mortalidad se han mantenido bajas, con una tasa de sobrevida relativa a 5 años del 98,5 %, que varía según la histología y el estadio de la enfermedad.

Sin embargo, la incidencia alcanzó su punto máximo en 2015 (14,9/100.000 hab./año), observándose luego un descenso por primera vez en 30 años el bienio siguiente (2015-2017). Este cambio en la trayectoria de la incidencia es probablemente reflejo del reconocimiento de un curso indolente, con un pronóstico sobresaliente en la mayoría de los casos, lo que motivó la adopción de recomendaciones contra el cribado, atenuando así la sobredetección y los riesgos potenciales de un tratamiento innecesario.

En particular, se ha correlacionado temporalmente a esta tendencia con las recomendaciones de manejo clínico de la American Thyroid Association (ATA) y otras organizaciones, que sugirieron un umbral de tamaño de nódulo más grande y una mayor sospecha ecográfica para la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Las guías de la ATA recomiendan evitar la PAAF de nódulos menores a 1 cm, en ausencia de características de riesgo (presencia de adenopatías patológicas y/o invasión local).

Asimismo, la reclasificación de 2016 de la neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares papilares (NIFTP) contribuyó a la disminución observada en la incidencia.

La denominación de un grupo de neoplasias tiroideas como de «bajo riesgo» se introdujo en la 4° edición de la clasificación de tumores tiroideos de la OMS. La nueva clasificación de la OMS (5° ed., año 2022) integró este término y expandió su espectro para incluir: NIFTP, tumores tiroideos de potencial maligno incierto (tumores tiroideos foliculares de potencial maligno incierto [FT-UMP]; tumores bien diferenciados de potencial maligno incierto [WD-UMP]) y tumores trabeculares hialinizantes (HTT).

Aunque los NIFTP se caracterizan por un patrón de crecimiento folicular y características nucleares de carcinoma papilar, se asocian con un potencial maligno extremadamente bajo.

Las nuevas guías de la ATA 2025 para el tratamiento de pacientes adultos con CDT, no recomiendan completar la tiroidectomía o realizar linfadenectomía y/o tratamiento con radioyodo de forma rutinaria en los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de tumores tiroideos de bajo riesgo. Sin embargo, aclaran que el enfoque óptimo para el seguimiento postoperatorio de estos tumores es incierto.

En relación al manejo inicial del CDT, el panel de expertos subraya la importancia de la toma de decisiones compartida entre los pacientes y los profesionales tratantes para determinar los objetivos del tratamiento inicial. Instan a sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento, los que pueden ser incluso mayores que la carga que impone la propia enfermedad.

En este sentido, se incorpora el concepto de vigilancia activa, definida como la observación continua o la monitorización activa de un CDT primario intratiroideo de bajo riesgo, conocido o sospechado, con imágenes seriadas, como alternativa a la intervención quirúrgica inicial. 

La misma, se considera apropiada cuando se diagnostica un carcinoma tiroideo en un nódulo de tamaño menor o igual a 1 cm mediante PAAF (cT1aN0M0). Los datos sobre el papel de la vigilancia activa en tumores mayores a 1 cm son limitados.

Los resultados de una revisión sistemática de la literatura en relación a pacientes seguidos mediante vigilancia activa, demostraron que las tasas de crecimiento del tumor fueron bajas. Las tasas de tiroidectomía variaron, y fueron impulsadas más por la decisión del paciente que por los signos de progresión.

Para el seguimiento las guías recomiendan el monitoreo ecográfico minucioso de la glándula y los compartimentos cervicales, cada 6 meses los primeros 2 años, y luego anualmente.  Es fundamental la experiencia y confianza del equipo médico en el uso de la ecografía cervical. También destacan la importancia de la adherencia del paciente al seguimiento a largo plazo, aunque se desconoce la duración óptima del mismo. No recomiendan la medición rutinaria de los niveles séricos de tiroglobulina (Tg) y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) durante la vigilancia.

La tiroidectomía está indicada si hay evidencia de nuevas metástasis ganglionares confirmadas por biopsia, un crecimiento del tumor primario ≥3 mm, metástasis a distancia, evidencia de extensión extratiroidea, ansiedad del paciente, imposibilidad de seguimiento o preferencia expresa por la cirugía.

La ablación percutánea guiada por ecografía se incorpora como alternativa a la vigilancia activa o a la cirugía en pacientes seleccionados con CDT de bajo riesgo. Incluye la ablación térmica mediante radiofrecuencia (de sus siglas en inglés, RFA), microondas (de sus siglas en inglés, MWA) y láser (de sus siglas en inglés, LA) y la ablación con etanol. Los criterios de selección son similares a los empleados para la vigilancia activa. Sin embargo, se requiere de más estudios para evaluar su aplicabilidad de forma generalizada. 

En comparación con la lobectomía, la ablación tiene una menor probabilidad de hipotiroidismo, pero ofrece menos certeza de erradicación completa del tumor y no permite la evaluación histopatológica.

Un metaanálisis sobre el tema incluyó 11 estudios con 715 pacientes; la tasa combinada de desaparición completa del tumor fue del 57,6 % (intervalo de confianza [IC] del 35 al 80 %) con una tasa combinada de recurrencia del 0,4 % (IC del 0,0 al 1,1 %). Las tasas de complicaciones fueron del 3,2 % en general y del 0,7 % para eventos mayores, estos últimos consistieron principalmente en cambios temporales de la voz.

El análisis de subgrupos que comparó las diferentes modalidades no reveló diferencias significativas en las tasas de desaparición completa del tumor (p = 0,35) ni en las de complicaciones; sin embargo, sí se observó una diferencia significativa en las tasas de reducción del volumen tumoral (RFA 99 %, MWA 95 % y LA 89 %, p < 0,001).

El procedimiento quirúrgico inicial consiste en lobectomía para cáncer de tiroides ≤2 cm sin extensión extratiroidea macroscópica (cT1) ni metástasis (cN0M0), y tiroidectomía total para cáncer >4 cm (cT3a), evidencia de extensión extratiroidea macroscópica (cT3b o cT4) o enfermedad metastásica clínicamente evidente en ganglios linfáticos (cN1) o sitios distantes (cM1).

Para pacientes con cáncer de tiroides unilateral de bajo riesgo >2 cm y ≤4 cm (cT2N0M0), la lobectomía puede ser el tratamiento quirúrgico de elección. Sin embargo, tanto el paciente como el equipo médico pueden optar por una tiroidectomía total para facilitar la administración de yodo radioactivo o mejorar el seguimiento según las características de la enfermedad o las preferencias del paciente.

Se ha observado una tendencia a abandonar el uso rutinario del radioyodo para la ablación de remanentes (que requiere tiroidectomía total) y la existencia de mayores complicaciones después de la tiroidectomía total en comparación con la lobectomía.

El sistema de estratificación de riesgo ATA 2025 predice los resultados clínicos para pacientes con CDT (CPT, CFT, IEFVPTC, COT) después del diagnóstico inicial y la cirugía, en general dentro de los 3 meses posteriores a la resección. Consiste en un sistema de 4 categorías de riesgo (bajo [<10 %], bajo-intermedio [10-15 %], intermedio-alto [≥16-30 %] y alto riesgo [>30 %]), definidas a partir de las características histopatológicas del tumor y el número de ganglios linfáticos cervicales.

El grupo de expertos recomienda su uso en combinación con el sistema de estadificación del AJCC 8ª edición, imágenes postoperatorias y Tg/ TgAb séricas (si corresponde), para determinar el riesgo de persistencia/recurrencia de la enfermedad estructural (locorregional o a distancia) y/o la supervivencia en pacientes con CDT.

En conclusión, el cáncer de tiroides representa una neoplasia frecuente y de curso habitualmente indolente. Si bien su incidencia ha demostrado un ascenso en las últimas décadas, las recomendaciones en relación al manejo de los nódulos tiroideos pequeños han permitido mitigar en parte el sobrediagnóstico. Asimismo, las pautas de manejo inicial del CDT de bajo riesgo se han modificado en los últimos años, en favor de un abordaje menos agresivo, que incluye alternativas a la cirugía como la vigilancia activa y el uso de técnicas mínimamente invasivas, para pacientes correctamente seleccionados. En todos los casos, es fundamental la toma de decisiones conjunta e informada entre el paciente y el equipo médico tratante, a los fines de considerar los riesgos y beneficios de cada una de las opciones terapéuticas disponibles.

Bibliografía:

• Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2025;35(8):841-985.
• Baloch ZW, Asa SL, Barletta JA, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;33(1):27-63.
• Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME. Thyroid Cancer: A Review. JAMA. 2024;331(5):425–435.